ヒューマンエラーとバイオレーションの違い
皆さんの薬局では、ヒトに起因する調剤過誤やヒヤリハットが起きた際、すべてを「ヒューマンエラー」の一言で片付けてしまってはいないでしょうか？
「次は気をつけよう」という精神論や、ダブルチェックの形骸化だけでは、防げない事故が確実に存在します。
実は、ヒトに起因する不安全行動（Unsafe Acts）は、その性質によって大きく2つに大別されるのです。
●「不本意なミス」と「意図的な逸脱」の正体
まず、この2つの概念を整理しましょう。
・ヒューマンエラー (Human Error):
正しい手順を実行しようとする意志はあるものの、不本意に失敗してしまう現象です。これには、処方箋の読み違えといった「知覚ミス」、
調剤中の割り込みによる「記憶の欠落」、薬の取り違えといった「判断ミス」が含まれます。
・バイオレーション (Violation):
「違反」を意味し、決められたルールや標準手順書（SOP）から、意図的に逸脱することを指します。「これくらいなら大丈夫だろう」という
慢心による近道行動や、多忙を多忙を理由とした手順の中抜きがこれに該当します。
この分類は、心理学者ジェームズ・リーズン（James Reason）が提唱したモデルに基づいています。日本国内でも厚生労働省の安全衛生情報センターやJIS規格
（JIS Z 8051）など、多くの公的ガイドラインで採用されている国際的なスタンダードです。
●対策の方向性は「別物」である
なぜこの2つを厳密に区別する必要があるのでしょうか。それは、原因が異なれば、講じるべき対策も全く別物になるからです。
・ヒューマンエラーへの対策例:
人間は必ずミスをする動物であるという前提に立ちます。対策は「個人の注意」ではなく「環境」に向けられます。
例: 似た名称の薬（秤量ミス防止）に警告ラベルを貼る、散剤監査システムを導入する、作業中の割り込みを禁止する物理的なルール作りなど、
いわゆる「ポカヨケ」やシステムの改善が有効です。
・バイオレーションへの対策例:
こちらは「あえてルールを破っている」状態です。システムの改善以前に、意識や組織構造へのアプローチが必要です。
例: なぜルールを守ると時間がかかるのかという「作業負担の再評価」、形骸化したルールの見直し、 あるいは「ルールを破ったほうが合理的」
と感じさせてしまう組織文化の変革が必要です。
●「何でもヒューマンエラー」の危険性
薬局現場では、本来バイオレーションである事象（例：忙しいからと監査を一部省略した、バーコード照合を後回しにした等）を、
「うっかりしていた」というヒューマンエラーとして処理してしまう傾向が散見されます。
しかし、バイオレーションに対して「注意不足」として対策を立てても、根本的な解決にはなりません。それどころか、現場の人間は
「本音と建前」を使い分けるようになり、潜在的なリスクはさらに隠蔽されていくでしょう。
不具合が起きた際、それが「やりたくてもできなかったヒューマンエラー」なのか、「やれるのにやらなかったバイオレーション」なのか。
この起点を正確に見極めることこそが、患者様の命を守る安全管理の第一歩となるのです。
今一度、自店の過誤報告書を見直し、真の対策検討に踏み出してみませんか。
薬局経営者研究会では、バイオレーションとヒューマンエラーの区別を踏まえた
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2026.05 一般社団法人薬局経営者研究会 経営コンサルタント 久保 隆